Методология

Методология — модул „Дейности НЗОК"

Тази страница описва точно какво прави модулът: откъде идват данните, как се изчислява всяка проверка, какви са праговете ѝ и — не по-малко важно — какво данните не позволяват да се твърди. Всичко описано тук работи и резултатите му се виждат в подмодул „Анализи". Нищо в този документ не е план за бъдещето.

Модулът е инструмент за насочване на вниманието, а не заключение за нарушение. Той свежда над милион отчетни реда до няколко десетки места, които заслужават поглед, и за всяко казва какво точно се разминава и колко пари стоят зад разминаването. Проверката и доказването са работа на компетентните органи.

Какво показва модулът

НЗОК плаща на болниците по клинични пътеки и амбулаторни процедури с фиксирана цена. Всеки отчетен ред казва: това заведение, този месец, по тази пътека, при тази водеща диагноза, толкова случая. Модулът прави три неща с тези редове:

• Обобщение — какво реално е платено през 2025 г., в какви сечения (месец, област, вид заведение, собственост, глава по МКБ-10, диагноза).
• Анализи — три слоя проверки: качество на данните, съответствие на диагнозата с пътеката, статистически отклонения.
• Отворени данни — самите каталози и суровите разбивки, за да може всеки да провери числата.

Модулът не твърди, че отклонението е измама. Не изчислява вина, не сравнява лекари и не оценява качеството на лечението. Високият обем може да е референтен център; повторните хоспитализации при диализа са норма; необичайната диагноза може да е рядък случай, кодиран правилно.

Данни и източници

Обем за 2025 г.: 1 010 910 отчетни реда, 3 654 025 случая, 563 различни кода дейности, 3 293 989 910 лв. и среден разход 901,47 лв. на случай.

Свързването между отчета и регистъра става по rcz — десетцифреният код на лечебното заведение, чиито първи две цифри кодират областта. Той е попълнен при 99% от случаите (44 268 случая, около 1%, остават несвързани). Не се свързва по име: близките имена на болници правят името ненадеждна връзка.

Три уточнения, без които числата се четат погрешно:

1. „Изпълнител" не е „лечебно заведение". Едно юридическо лице може да отчита под няколко изпълнителски идентичности — затова изпълнителите (458) са повече от заведенията в регистъра.
2. Броят здравноосигурени лица не се сумира. Един пациент присъства в няколко реда. Сборът на колоната не е броят на различните пациенти и всяко „X на пациент" през сумирани редове е невалидно.
3. Цената е каталожна, не платена. При режим на лимити реално изплатеното се разминава с каталожната цена. Всички суми в модула са горна граница на експозицията, а не установен приход.

Какво влиза в обобщените суми. Обобщителните справки показват заведенията, свързани с публичния профилен регистър на платформата. Към момента 29 предимно частни заведения са извън него и техните случаи (около 17% от обема за 2025 г.) не влизат в обобщените суми. Проверките от слой H и повечето от слой A обхващат и тях — те стъпват на rcz, не на профилния регистър.

Как да четете резултатите

Проверките са в три слоя и не значат едно и също.

Всеки флаг в „Анализи" носи своята сметка: наблюдавана стойност, база за сравнение, група, с която е сравнено, брой случаи и оценка на сумата. Флаг без тази карта не се показва.

Праговете са публикувани. По-долу са изписани точните числа, при които всяка проверка се задейства. Скриването им би направило резултатите непроверими, а платформа за прозрачност, чиито собствени критерии са тайна, не струва нищо. Компромисът е приет съзнателно.

Слой DQ — качество на данните

Изпълнява се пръв. Не са детектори на измама — те казват къде данните са структурно проблемни, преди да се мери каквото и да било.

Как да четете DQ2 и DQ3. И двете изглеждат като логическа невъзможност, но 99,99% от засегнатите редове са амбулаторни (АПр и КПр): съответно 13 172 и 20 133 реда при амбулаторни процедури срещу по един ред при клиничните пътеки. При амбулаторните „случай" и „регистрирано лице" мерят различни неща — пациент, вписан без отчетен случай, е нормална отчетна практика, а не грешка. При хоспитализациите, където проверката наистина има смисъл, тя на практика не намира нищо. Затова тези редове се отчитат тук като качество на данните, но не се третират като нарушение никъде другаде.

Слой H — съответствие диагноза ↔ клинична пътека

Методиката на всяка клинична пътека изброява диагнозите по МКБ-10, при които тя е приложима. H1 сверява водещата диагноза на всеки случай срещу този списък. Съвпадението се признава и по трибуквена категория (напр. I21 покрива I21.0), защото методиката често дефинира категория, а отчетът — подкод.

Резултатът не е двоичен. Всеки случай получава един от шест статуса:

„Непълна референция" е защитата срещу собствената ни грешка. Ако методиката изброява един допустим код, а практиката отчита четиридесет, почти всяка болница в страната изглежда нарушител — това е дефект на референтните данни, не измама. Затова пътека с ≥ 100 проверими случая и ≥ 90% несъответствие на национално ниво се паркира в неутрален статус. Прагът не е произволен: 12 пътеки са над 90%, нито една не попада между 50% и 90%, а пътеките с богати списъци работят при 0,2–0,3%. Правилото се самокоригира — щом списъкът се допълни, пътеката се връща в нормална проверка без ръчна намеса.

H2 — системност на несъответствията. Единичното несъответствие е грешка в кодирането; трайно високият дял е поведение. H2 сравнява дела несъответствия на едно заведение по дадена пътека с дела на останалите заведения по същата пътека. Задейства се при: ≥ 30 проверими случая в заведението, ≥ 5 заведения, отчитащи пътеката, дял ≥ 20% и над 3 пъти над дела на останалите. Понеже сравнението е относително, дефект в референтния списък не може да го задейства — ако всички нарушават, никой не се флагва.

Покритие на проверката

Най-важното число за честността на модула не е делът съответствие, а делът изобщо проверими случаи.

Съответствието при проверимите случаи е 99,8%, а несъответстващите са около 5 000 случая. Това число не бива да се чете като „системата е чиста": то важи за 58% от случаите, а за останалите 42% няма правило, спрямо което да се провери диагнозата. Там рискът не е измерен — той е невидим. Именно за тези случаи служи слой A.

Слой A — статистически аномалии

Седем контрола. Първите три сравняват заведението с сравними заведения (вж. следващия раздел); останалите стъпват на национална рядкост, на собствената история на заведението или на регистъра на леглата.

Защо A10 няма абсолютен праг. Съотношението случаи на лице варира законно: при клиничните пътеки средното е 1,06, но рехабилитацията стига 17, а перитонеалната диализа — 30. Абсолютен праг би флагвал точно легитимните дейности. Затова сравнението винаги остава вътре в същата дейност.

Защо „хирургия без легла" е в този списък, но не е аномалия. H4/H6 не е статистика — или заведението има хирургични легла в регистъра, или няма. Изисква се едновременно нула хирургични легла и нула легла от специалността на пътеката (АГ, педиатрия), за да не се флагва акушерска операция в АГ болница. Заведенията с непопълнени легла в регистъра — 46 от 389 — се изключват от проверката: липсваща информация не е доказателство за липса на легла.

Групи за сравнение (peer групи)

Сравнението на голяма университетска болница с общинска болница със 60 легла е безсмислено. Затова всяко заведение се сравнява със сходни на него.

Групата е изцяло изводима от публичния регистър: вид заведение × размер по легла. Многопрофилните болници за активно лечение се разделят на микро (< 50 легла), малка (50–99), средна (100–249), голяма (250–499) и много голяма (500+); специализираните — на микро (< 20), средна (20–79) и голяма (80+); останалите видове образуват по една група. Това дава 21 групи върху 389 заведения.

Три правила пазят сравнението от изкривяване:

1. Leave-one-out. Средното, с което се сравнява дадено заведение, се изчислява без него. Иначе най-големият участник влиза в собствената си база и става невидим — при малка група това математически ограничава отклонението, което изобщо може да бъде отчетено.
2. Минимум 8 заведения. Ако групата за дадена дейност е под 8 заведения, сравнението пада обратно към общата национална кохорта за същата дейност. В „Анализи" винаги се показва срещу коя база е сравнено и с колко заведения.
3. Групите се изчисляват от регистъра, а не се задават на ръка — променят се автоматично с него.

Експозиция — какво значи „сума в риск"

За всеки флаг се изчислява:

експозиция = превишение над базата × цена на дейността

Целта е съизмеримост. Хирургична пътека за 3 800 лв. с 40 случая превишение и евтина дейност с 900 случая превишение изглеждат различно на брой, но еднакво на пари. Класирането в модула е по левове, не по брой флагове.

Какво експозицията не е: не е установена щета, не е сума за възстановяване и не е обвинение. Тя е горна граница на това, което стои зад отклонението — колко пари изобщо биха били в обхвата, ако отклонението се окаже неоправдано.

Какво данните не позволяват

Тези ограничения са структурни. Проверка, която ги пренебрегва, връща числа без смисъл — затова такива проверки не са включени, вместо да бъдат показани като резултат.

1. Няма идентификатор на пациент. Отпадат най-силните детектори в световната практика: повторна хоспитализация под 30 дни, едновременен престой в две заведения, отчитане след дата на смъртта, хоспитализация без амбулаторна история.
2. Няма дати на прием и изписване, нито изход. Отпада класическият детектор на фантомни хоспитализации — престой под изисквания от пътеката минимум. По същата причина не се изчислява баланс на леглодни: в наличните номенклатури няма поле за престой.
3. Няма данни за население по области. Затова картата не предлага показатели „на 100 000 души" — те биха били измислени.
4. Данните покриват само 2025 г. Отпада всичко, което изисква сравнение със собственото минало на заведението през години: дрейф на кодирането, ръст на прихода спрямо ръст на капацитета, обратно тестване на самите контроли.
5. Референтните таблици нямат времеви обхват. Методиката и цените се менят с НРД, а наличните каталози са без периоди на валидност. При смяна на НРД в рамките на периода това произвежда неточности.
6. Класификацията „оперативна пътека" е по наименование. H4/H6 разпознава оперативните пътеки по текста на наименованието им, при изрично изключване на рехабилитацията и физикалната терапия. Това е приближение — по-точното решение е официално съответствие специалност ↔ вид легло.
7. Собствеността идва от регистъра такава, каквато е. ВМА например е записана като частна, макар да е държавна структура на МО. Разбивките по собственост носят тази грешка на източника.

Прозрачност, грешки и възражения

Всяко число в модула е изводимо от публични източници и от описаните тук правила. Каталозите и разбивките са достъпни в подмодул „Отворени данни", а всеки флаг в „Анализи" показва сметката зад себе си.

Ако сте лечебно заведение и смятате, че показаното за вас е грешно — най-често това е дефект в свързването или непълен референтен списък — пишете ни. Коригираме грешките в данните и отбелязваме публично какво е било променено. Резултат, който не издържа възражение, няма стойност за никого.

Версия

Документът описва състоянието на модула към 26 юли 2026 г., върху отчетените дейности за 2025 г. Числата в разделите „Данни", „Слой DQ" и „Покритие на проверката" са измерени срещу продукционната база към същата дата и се променят при нов внос или при допълване на референтните списъци. Праговете на проверките са тези, които работят в момента; промяната им се отразява тук.